乡村医疗革命：从定县试验到赤脚医生（1932－1985）
（这章跟中医改造一章的联系）
1932年1月16日，北京还是隆冬的季节，在这个寒风料峭的早晨，火车西站挤满了熙熙攘攘的人群，当陈志潜和一批同事匆匆赶到站口剪票进站时，发现车上已没有空座位了。列车启动时，陈志潜只好勉强挤坐在车厢的地板上。这群人的目标是距北京十五公里的定县，此时坐在地板上的陈志潜心里很清楚，从这天起，自己这个协和医学院的高材生将要脱掉白大褂，换上普通的长衫，人生际遇将从此彻底改变。（那时的人也真是满怀理想主义啊）可他也未曾充分料到，在以后的岁月里，“白大褂”换“灰长衫”逐渐变成了一种充满隐喻的行为，终于在中国大地上引发了一场乡村医疗体制的大变革。（点题，有悬念效果）
窗外还在不断地闪过华北农村黄秃秃没有绿色的田野，由于停靠的车站过多，火车行驶的速度非常缓慢，不到100英里的路程花了几乎12个小时。（怎么离北京15公里的定县，火车却需要走100英里？）到站时，陈志潜们又挤靠在骡车上沿着一条狭窄的道路进入了县城。到区政府才发现，笨重的两轮马车与驴子是这里的主要交通工具，行走起来常常在泥泞的道路上刻印出深深的槽坑。少数人拥有自行车和一辆能被租用的人力车。这就是陈志潜眼中的定县，一个仍然贫瘠却蕴育着变革种子的空间。（近代以来，怎么许多人对定县有兴趣，Gamble,晏，陈，定县有什么好处）
陈志潜决心脱下白大褂下乡，是服膺于已开展两年的定县试验理想：中国幅员虽大，人口虽多，也不过是一千九百二十多个县集合成的，我们的政治、经济、社会乃至于全民族的文化，也是根据这县单位的生活构成的。（怎么有点黄仁宇先生的味）（孔雪雄：《中国今日之乡村运动》，中山文化教育馆，民23年5月）可是大量具有科学性质的医疗资源却主要集中于县级以上的大都市中，如何使这批资源能迅捷地为乡村所利用，变成了农村社会变革的一项内容。以一县一乡为单位的实验作为全国仿行的标本，成为热情改造乡村人们的一种目标。十四年后，有个“全盘西化论”者用“都市主义”批评这种“单位主义”时说：“事实上，我们相信，新的文化的创造，与其说是依赖于乡村，不如说是依赖都市。一般人都仍以为现代西洋文化的特征，是科学与民治，可是科学这件东西，差不多完全是都市的产物，所以乡村建设运动应以‘都市’为起点。”（陈序经：《乡村建设运动》，民35年5月初版，页94）（这有点像现在有些“三农”学者的想法，他们认为，现在解决农村问题的关键在农村之外。）
那么，所谓“定县主义”加上在山东推行乡村改革的“邹平主义”，在与这种“都市主义”的对抗中到底分出了胜负了吗？
从兰安生到陈志潜
兰安生与陈志潜是师生关系，两个人都与“预防医学”这个新名词有关，（老师的这三篇文章，按照黄兴涛老师的写法，可以总结出这方面的几个新名词：卫生、防疫、）却赋予了它在中国“城市”与“乡村”中的不同涵义。陈志潜听过兰安生的演讲，很吃惊地发现和协和的传统课程灌输的东西完全不一样。几十年以后，坐在美国加州大学一间专门为他准备的办公室里用英文撰写回忆录的陈志潜，还不忘深情地写下了这么一句：“我一生中许多最美好的年代是与兰安生的思想和理想紧密联系的。”（陈志潜：《中国农村的医学——我的回忆》，四川人民出版社1998年版，页43－44）（有点蒙太奇的效果。我想起《百年孤独》的第一句话来，在那里，一句话包含了三个时态，令人叹服。史学要向文学学习表述手法，把文字写的优美起来）
当兰安生以“公共卫生专家”的身份进入协和医学院时，他带来一个崭新的理念，这个理念不同于十九世纪中叶已进入中国境内的医学原则：（冒号用法不对，人家会误以为后面的话是指以前的医学原则）疾病可以在未成为疾病时就加以控制，预防疾病的措施一旦在某一区域内和某一人群中予以实施，会比以单个病人为治疗对象的“临床医学”更有效率。
直到十九世纪晚期，疾病是可以预防的概念实际上是不存在的，在此之前，疾病只是在不同文化和社会背景下作为治疗的对象。以“临床医学”模式移植到中国的协和医学院就被后人讥为：“太注重疾病，因此完全依照学术的眼光来选择病人，病人有点像实验品。”（《杨文达先生访问记录》，页27）（所以，不只是中医不知道预防，西医知道预防也是后来的事）
二十世纪初，一些公共卫生组织在欧洲许多地区开始密切（地）与从事传统“临床医学”的医生和医院进行合作，但是在美国，公共卫生组织却被视为对私人医生的治疗具有潜在威胁而（与什么）处于相互脱节的状态。作为洛克菲勒基金会北加利福尼亚乡村卫生计划的成员，年轻的兰安生试图推动政府建立预防医学的意识，以弥合预防与医学治疗之间存在的分野状态。以致于有人称他是“医学界的布尔什维克”。（因为有革命性的意义）（Mary Brown Bullock,An American Transplant:The Rockefeller Foundation and Peking Union Medical College,University of California press 1980）
然而，“兰安生模式”的实行毕竟是一种城市行为，真正带点“布尔什维主义”特色的“陈志潜模式”，才使预防医学在乡村田野中扎下根来，从而使兰安生模式变成了一种真正的中国预防经验。（从临床医学到预防医学，从城市到乡村）
走出医院，走进胡同
协和医学院座落在京师闹市王府井的核心地段，沿着协和辐射伸展出去就是密如蛛网的胡同街道，里面和老百姓混居在一起的就有挂牌中医、摆摊卖艺的草医、收生婆和顶香看病的妇女，那才真是底层老北京人生活的真实世界。
当兰安生刚刚到达北京时，“临床医学”的大本营协和医学院正把治疗医学的繁琐推向了新的极端，进协和要读三年医预科，四年医正科以及一年实习的八年制，美式医学教育为湖南湘雅医学院、齐鲁医学院、上海医学院所效仿，复杂的课程，漫长的学时，每班学生总有两三人在体力上受不了而遭淘汰，以四千万美元的基金每年只训练三十余人，凸现了精英教育的铺排与奢侈。（熊秉真记录：《杨文达先生访问记录》，中央研究院近代史研究所，页24）
一到协和的兰安生就嗅出了整个医学院的贵族气味，面对穿着白大褂来来往往穿梭在医院中的见习学生，兰安生无法掩饰自己的真实看法：只有从社会人群场景而不是从摆满玻璃精密仪器的实验室中寻找治疗依据，才能使医学研究与社区服务连为一体。协和的毕业生不应穿着白大褂站在手术台前等待病人抬上床面，而应该具有足够的社会知识背景成为医院之外的社区领袖，这样才能指导他自己的社区用有组织的办法去初步维护社区成员的健康。
当然，这不是一个头脑中空想出一幅蓝图就完事了，1925年，兰安生终于脱下了白大褂，走出了协和的院门。他坐着车从协和大门出发，有点象当年满人入关时的跑马圈地，沿着东城根到朝阳门大街，再转到崇内大街，最后抵达崇文门城墙及一半的地方停了下来。在他的心目中，这就是最理想的“预防医学”的实验场，这一年，在与北京市政府充分磋商后，被兰安生圈出的这片地正式挂牌命名为公共卫生示范站（第一卫生区事务所）。
从空间视觉上看，“卫生区”区别于“医院”好像在于其医疗范围的扩大，其实二者区别的关键不在于空间尺寸伸缩的大小，而在于理念上的不同。在相对狭小的医院中，临床医生的“目视”对象是作为特殊个体的病人，而区域放大后预防医生的服务对象是社会人群，是处于普通生活状态中的居民，所以“卫生区”的出现成为了一场医疗空间和理念上的革命。
这场革命的端倪其实已经在协和内部出现了。1921年协和医院建立“社会服务部”，把临床医疗理解成“社会服务”，也是个全新的想法，这与把治疗身体疾病视为一种“社会工作”的设计有关。现代医学认为任何一种疾病，特别是慢性病，如心脏病、肺病、胃病、精神病等的发生，显而易见地受心理的、情感的和社会因素的影响，就是皮肤病也与心理状态、社会环境有着密切的关系。说明这时候已初步意识到“医疗”行为不是单纯的过程，而必须置于复杂的社会因素的互动中才能真正完成。（比如说记忆不是简单的心理过程，用试验方法来揭示，而要讲社会记忆）
“社会服务”（social service）首先是帮助病人与医生合作，接受医生的医嘱和治疗方案。如病人经济困难，没有能力偿付检查、治疗、买药、住院等费用；病人住院医疗结束，出院后需要长期休养，或需要经常去门诊部换药而又不具备这些条件；病人家属不耐心、不合作、不肯服侍病人等问题，都不是医生在临床状态下能够解决的。在这种情况下，医生可找社会部中的社工人员，社工人员对病人进行个案调查，根据调查，或者为病人向医院申请减免费用，或者为病人挖掘一切可以挖掘到的社会资源，如病人亲友、家属、工作单位等协助完成治疗计划，社工好比医生伸向病人家庭的触角，对诊治后的病人定期信访或家访，或邀请病人来院复查。社工部在鼎盛时期有社工人员30多人，分派在各科门诊、病房一至二人，对所有住院病人和申请救助的门诊病人都作访问，写出“个案史”，装订在病历中，作为诊断和制订医疗方案的“档案”。（吴桢：“我在协和医院社会服务部”，《话说老协和》，中国文史出版社1987年版，页375－376）（挺人性话的，今天的医院，哪些还有这个想法）
然而，“社区服务”离兰安生心目中的“社区医疗”方案仍相去尚远。因为“社会服务部”中的社工虽在病人网络与医院空间之间连起了条条密布联络的网线，并且可以通过“病人”部分把医疗网络延伸至其亲属、邻友的范围，可是整体看上去仍是单线联络的图景。兰安生发动“空间革命”的关键是在北京完成“圈地运动”的试点以后，他会假设试点内的每一个居民都有可能是病人，都有可能成为预防治疗的对象。圈地后的空间会变成一个比医院大出数百倍的试验场。
别样的“圈地运动”
从兰安生构想的医疗“空间革命”中可以解读出如下两层深意：
其一，是圈出一个不同于临床医学的“教学现场”。临床医学的教学现场是医院和门诊，在那里学生可以见习到已确认是“病人”的医疗过程，而预防医学（公共卫生）的教学现场则应该是一个居民区（社区），学生有机会去了解认识“社区”居民的卫生健康状况，以便从“群体”角度而不是从个体角度解决健康和疾病问题。圈出的地界被命名为“卫生示范区”，有以“点”带“面”的涵义在内。（何观清：“我在协医及第一卫生事务所的工作经过”，《话说老协和》，页172）据陈志潜的说法，1924年至1942年间，至少有17％的医学生和护士在示范区实习过。（陈志潜，页43）
其二是，“卫生示范区”与“居民社区”在划分空间上是叠合的，预设的服务对象是整个示范区的10万居民。这就意味着“示范区”要解决他们从生到死各个生长时期可能出现的疾病和健康问题，“圈地”后面临的最大问题是，如何使“预防区”与“居民区”在最大程度上实现叠合，叠合的指标又是什么？这就同时意味着必须首先用严密统计的方式来编制出这张“空间叠合”的大网。比如，必须要搞清服务对象的层次和类别，需监控的人数，他们的年龄、性别、职业分布如何，以及他们的出生及死亡情况。“卫生示范区”刚一建立就开始天天做这类生命统计工作，年年编表制册，写成月报及年报。如此“档案化”的结果当然不仅是单纯绘制出一张“空间叠合”的数字地图，而是变成城市医疗保健网的依据。（福柯有关国家对于“人口”的统计以及治理术）
与“数字地图”相匹配的三级医疗保健网的建立是真正实现“空间叠合”的关键，这个网的基层是“地段保健”（包括学校卫生和工厂卫生在内），其次是卫生区提供的各科医疗保健门诊，再次是合同医院，包括协和医院和其它医院。
特别有意思的是，最底层的地段保健的空间单位最终落实在了警察派出所管辖的地段。（这样的选择，应该是很自然的吧。）一所卫生示范区划分成20个警察派出所地段，每个地段人口约有5000居民，这些居民的保健主要是通过家庭访视来实现的。
“卫生示范区”基层保健的主体是约十名“公共卫生护士”，这又是兰安生的一项发明。“公共卫生护士”不是象以往医生那样被动地在诊所与医院中挂出几幅图片讲解卫生常识，而是通过不间断地流动式家庭访问使治疗过程变成一种常态行为。每个护士在自己划定的区域内定期家访。（家访是无所选择地进行的吗？）凡区域内居民需要药品，有必要进一步检查复查及考虑住院等，两三天内必有护士到家访视予以解决，有的工作多年的公共护士竟成为某些家庭的朋友和家庭生活顾问。（裘祖源：“协医旧事琐谈”，《话说老协和》，页166）凡经地段护士访视过的病人或病家，不仅有访视记录，而且一所病案室也有他们的家庭记录，将家庭每个成员的患病及健康情况按规定的表格记录下来，每份家庭记录都有家庭编号和个人编号，查找起来非常方便。（何观清，页174）
一所“卫生示范区”的三级保健网比较强调按病情轻重分级处理，特别重视就地处理病情，除重病转入合同医院外，区内不设病床，而是由公共卫生护士在病人家中设诊救护治疗，若遇急性传染病患者也会就地采取必要的和可能的隔离和消毒措施。
在“生死控制”这章里，我们已详细展示过地段护士如何通过流动家访的形式发现孕妇，然后通过介绍到门诊产前检查，叫一所（？）助产士到家接生。在病人家中，地段护士会示范如何给婴儿喂奶、洗澡、穿衣等，以及做些小病小伤处理和预防接种。如发现病家有经济困难时，地段护士会将病案转一所（？）的社会服务员帮助解决。这样“社会服务”就与整个区域的预防体系建立起了关系。
不过，“兰安生模式”的弱点仍是明显的，“社区叠合”的整体设计尽管使“预防医学”在北京城里细胞化了，但是其依托仍是靠协和医院每年上千万美元的投入。社区三级保健中创造出的“公共卫生护士”角色，也仍需来源于繁复的训练系统。她们虽然从实习经验中努力扮演与社区居民的日常习俗相接近的伦理角色，却毕竟难以在短期内取代从本土训练出的多元医疗角色，如中医、草医、产婆等。
兰安生非常注意与政府的合作关系，在医疗实践上，“卫生示范区”由协和公共卫生系提供绝大部分经费，在行政上却一开始就自觉把“卫生示范区”纳入京师监察厅的管理范围，后来归入北平市卫生局，成为政府机构的组成部分。不过在环境卫生和传染病管理两个环节上由于缺乏国家级卫生法令的支持，一所（一所是什么的简称，前面没有交代啊）在示范区内行使监督权是有名无实的。长期只限于市卫生局规定的摊贩食品、公厕和供水的常规检查。
“白大褂”如何下乡？
“白大褂”是西医的象征，到了民国初年，中国城里人看病似乎已习惯了“白大褂”们的听诊器和手术台。然而就在1910年，鼠疫在世界范围内的（去掉“的”）第三次大流行时，上海公共租界发布《检疫章程》后，当戴着口罩的卫生员开始逐家盘查鼠疫患者和疑似病例时（去掉），患者被强行关入防疫医院时，顿时谣言四起，数百人聚积街头抗议，气氛之压抑彷佛（仿佛）让人觉得回到了晚清西医初入中国的时期。
在广大乡村人的眼中，如幽灵般出现的“白大褂”却（“却”字不够好，连城里人都在抗议，……去掉）怎么也难以和中医飘逸的长衫在视觉上协调起来，“白大褂”犹如乡间的丧服，是死亡的标志。这倒不是说，城里人注定一开始就习惯这种白色幽灵在眼前晃动，当年频繁发生的教案梦魇往往与不习惯“白大褂”在封闭的（去掉）空间里（加“的”）治疗的（去掉）行为有关。中国人习惯的是在亲情氛围的协调下疾病在自然的状态下得到消除，后来被视为“迷信”的传统习惯和草根伦理（草根伦理怎么可以被视为“迷信”呢？）不是医术的敌人，而是医疗本身的有机组成部分。一旦现代医疗技术无法与乡民的日常伦理一致起来，无数挖眼剖心的恐怖故事就由此想象出来。直到西医手术的成功率显示出无法抵挡的威力时，恐怖的故事才烟消云散。
话虽如此，长期以来，愿意进医院躺在手术台上的人仍被看作是城里人的勇敢行为，“临床医学”有点象姜太公钓鱼，只能张开大网指望着让乡人自投罗网。福柯对“临床医学”的质疑放在中国语境内似乎仍感适用，他说：“人们有什么权利（力）把一个因贫穷而被迫到医院里寻求帮助的病人变成临床观察的对象?因为这种救助原本就是专门为他设定的，现在他被要求成为一种目视的对象，一个相对的对象，因为需要从他身上辨识的东西是被用于增进其他人的认识。”（米歇尔·福柯：《临床医学的诞生》，译林出版社2001年版，页92－93）
福柯把手术台边医生的锐利目光恰当地喻之为“沉默的暴力”，“沉默的暴力”植入中国情境就会导致另一种暴力（指明哪一种暴力，病人的暴力吗？）的发生和谣言的扩散，因为“白大褂”们目光凝视中的“沉默暴力”，极易使病人觉得，要么手术台是个名副其实的屠宰场，要么只不过是整体医疗技术的试验场。
使城里的“白大褂”们稍微显得有些温情脉脉，是从兰安生开始的，无论是“社会服务部”的跟踪家访还是公共卫生护士们蹲坐在胡同口与邻居聊天，与孩子嬉戏，“白大褂”们都在尝试拉近与市民的距离。不过，兰安生解决“沉默暴力”的目光仍集中在北京城里，他的学生陈志潜却一直梦想着把一片乡村真正变成根除“沉默暴力”的试验场。
乡村的“社会实验室”
学生时代的陈志潜在通县进行过调查，在著名的晓庄与陶行知短暂地共过事，他曾兴奋地回忆说：当自己用断头术把一个死胎从孕妇的肚子里取出来时，他们（哪个他们，陶行知等人吗？）都惊呆了。另一个例子是头癣在小学儿童中是普遍存在的，因头癣在头发上散发出的恶臭甚至影响到了师生和睦相处的关系。当陈志潜设计出治疗与预防头癣复发的创造性办法时，换来了教师们惊诧的眼光和患病学生高兴的表情。
在晓庄的一个观察发现改变了陈志潜半生训练中信奉的教条，也引发了几十年后中国大地上的一场医疗革命。陈志潜的观察发现，高度训练的“白大褂”医生永远属于城里人，而一位缺乏深度医疗训练的卫生人员也能有效应付日常疾病。在晓庄虽仅是教师和相关人员被动员参与急救工作、预防接种及提供消毒药品，改善供水与卫生环境，（谁？）却（跟什么转折）萌发了从村庄本身的群体中选择卫生从业员的想法。这个想法再形象（……）地说就是不要总指望着城里的“白大褂”惦记着下乡，而要想办法如何在村里寻找可以立即穿上白大褂的人，尽管乡村的此“白大褂”非城里的彼“白大褂”。医疗技术简易培训的“在地性”（“在地性”是台湾的说法——“地方性”）变成了陈志潜终身奋斗的目标。（陈志潜，页77）
“兰安生模式”从上个世纪初的20－30年代逐渐由城里向城郊扩散，扩散的方式最主要是依附于相继在京郊建立起来的各种社会改造试验区，或具体由合作社提供经费，但大多数设计均非严格按三级保健网给予实施，而是基本采用二级网络的建构方式。燕京大学的一份调查报告显示，民国二十一年清河试验区在清河镇建设乡村医院，每天都接待不少各村来此诊病的人，但黄土北店、东北旺与东小口三村，以距清河镇稍远，往返颇为不便，所以由各该村合作社主持，成立了本村诊疗所一处。与试验区卫生股接洽，由乡村卫生院派医士一人，每星期来村一次，为本村及他村来就诊者治疗疾病。房屋、桌椅等用具，皆由各该村合作社预备，药品暂由试验区供给。无论初诊复诊，均收挂号费洋十枚，药费免受（收）。（杨骏昌：《清河合作》，燕大法学院社会学系学士毕业论文，民24年5月，页104）
清河镇的这份报告给人的印象是，从镇中心下乡的“白大褂”们似乎在村里是呆不长的。如果不解决好“在地性”训练和医药商品化问题，兰安生的三级保健模式很可能在乡村就被轻易简化成了（去掉，“了”表示发生了，但前面的“可能”又表示还没有发生）“二级模式”，而且在二级层面上由于难以吸引较高水平的医师进行相对固定的治疗，而变得有名无实。
定县平民教育就象是一个“社会实验室”，分别针对中国农民的四大弱点：愚、贫、弱、私设计出针对性的实验方案。（在这里有点突兀，对平民教育的背景介绍一下，包括所谓农民的四大弱点是谁说的）由于这四大病相互纠缠在一起难以简单剥离，所以这场试验也必须是一个讲究相互彼此照应的综合运动，不能抽出来单独开展。这就需要发展一个教育系统克服无知，介绍现代农业方法以减轻贫穷，灌输医学与公共卫生的科学知识以制止疾病与不健康，改革政治体系以培养为公众服务的精神。可见医学改造无法从其它三个系统中孤立出来单独进行。
当陈志潜决心在定县落户时，他的心中正回荡着晏阳初的告诫：“你需要一个科学家的头脑和一个传教士的心灵”。可到了乡下他才发现，在那个躁动不安的年代，“科学主义”已经成了城市中国人的普遍信仰，而“平民主义”的激情恰恰成了医治科学主义偏见的解毒良药。（这句话说的不好，精炼一下）（我体会到发生在学院中的“科玄之争”其实有着很“厚”的背景和影响，绝不仅仅是一帮知识精英的口舌之争）
在陈志潜的眼中，医疗改革实验能够与其它三项变革构成犄角关系的关键就是这套试验系统的设计必须尽量区别于城市的空间方案。在这点上，陈志潜尽管有着传教士般的心灵，却冷峻地拒绝着传教士早已娴熟运用的医治手段。他的一个基本判断是：“传教士模式”基本上是为城里人服务的，他曾感叹道：“今日国内医学人才的训练所不论是国立的，省立的，与私立的，都受洋势力的统制。……一切训练的内容与方法势必根据于教者来源地的情形，于是在中国境域内，可以看得见整个英美德法日各国医学校的活标本。”（陈志潜：“请医药卫生技术人员下乡”，《民间》半月刊第一卷第七期，1934年，页1－6）
在陈志潜看来，“科学”与“商业”的结合程度变成了城市医疗发展的指标和特点，不过要把这个城市场景生硬地搬到农村就会出现问题，在广大农村，“科学”与“商业”的合谋恰恰阻遏着西医的普及范围，“一般人民的心理不容许科学与商业同时同等的发展。打盐水一针，收大洋拾元，是日见不鲜的事实。就满可以证明医学商业化后必定流于欺骗。最漂亮的医生，应用最漂亮的器具与言语，专门伺候社会上极少数的阔老爷姨太太，是今日社会上大多数知名医师的勾当。这种欺骗与装饰的形态，绝对是一种科学商业化后的结果，与中国人民健康毫无关系，与国家办医学校送留学生的目的是毫不相干的。”（页1－6）
（这里的叙事手法，使我想起叶文心的《疏离的学院》一书对20、30年代中国
大学校园的叙述）
“成本”决定一切
经过一番慎重思考，陈志潜终于构想出了乡村医疗变革的关键在于实现两个目标：医药价格与设备的“非商业化”//与医疗人员训练的“在地化”。这两点构想的灵感多少来自于“兰安生模式”的启迪，但又有根本的区别。
第一点构想是基于以下认识：西医在沿海城市的扩展是以大量的资金源源不断地投入为前提的，“科学”与“商业”在这种模式下结成联盟的程度越深，就越难以为乡村民众所接受。不用讳言，陈志潜一开始确有模仿“兰安生模式”的痕迹，他组织了一次专门的卫生调查，选择了一个大约4.5万人的人群样本，试图找出这个地区疾病与死亡的原因，以粗略确定在那时有限的医学知识范围内这些病例有多大比例能被防治。结果表明粗出生率与死亡率每1000人口分别为40.1与32.1。婴儿死亡率每1000活产婴儿为199。6岁以下的儿童，腹泻与痢疾是主要的死因。2030例死亡报告分析揭示出，37％显然完全可以预防，32％如果早期成功地治疗，情况可能会更好一些。（预防医学与社会统计学的关系）
陈志潜还设计了一项学生健康状况调查，查明了10％的儿童缺课的社会和疾病原因。（陈志潜：《中国乡村的医学－我的回忆》，页83－84）这些“生命统计”的数字，总让人联想到兰安生在北京东城区的空间实验，无论是人群样本规模的选取，出生死亡率的规范统计，还是学校卫生的专项调查，彷佛（仿佛）都成了“兰安生模式”的翻版。即使如此，晏阳初和平教会的其他领袖仍怀疑他组织这次当地卫生调查的目的，因为以现场调查作为制订卫生规划的基础的想法在中国乡村中是没有先例的。在这个意义上，陈志潜的尝试已经是个创举。那么，“陈志潜模式”果真象人们想象的变成了“兰安生模式”亦步亦趋的模仿品了吗？
事情当然不会如此简单，从陈志潜提供的各种报告和回忆中我们会拼贴出了另外一幅图像，一个深受当时社会学实证主义调查研究影响（对于这种实证的作风的考虑，和当时的科学风气的关系，医学界竟也很受影响）的社会改造者的形象。这个形象已不是一个协和毕业的普通医生的形象，也不是怀抱济世救民信仰的医务志愿者的形象所能概括。通过学习和实施对乡村社会进行调查的方法，陈志潜的医疗实践已和乡村社会改造的各种运动发生了密不可分的联系而成为其中的一个组成部分，甚至到了牵一发而动全身的地步。这是仍在城里穿着“白大褂”的兰安生所难以想象的变化。
陈志潜的真正关怀是如何使“西医”与“商业”的铜臭脱钩，成为定县民众可以接受的一种选择。这明显不是一个单纯的卫生保健问题，而是繁重的社会改造问题。他很清楚，所谓“生命统计”为核心伸展出的保健网络，如果不能与广大乡村居民的基本经济状况配合起来进行观察，并寻找出本地的解决方案，是没有什么意义的。
于是在陈志潜写的密密麻麻的调查笔记本中更频繁地出现了以下内容：定县的40万居民，每人年平均收入为30元，按当时的兑换率1元等于0.5美元。这样的收入仅能供给一个人勉强生存的食物，主要是谷物。
定县有446个行医者和256个草药店，三分之一都位于个别乡上，将近半数的乡二者都没有，其余的乡有30－85名行医者与25－70个草药店。（《中国农村的医学》，页83－85）这些数字有的是从定县调查的先驱者李景汉那儿打听到的，有的则是亲自调查的结果。李景汉使用了个案调查、抽样调查、随机抽样、间隔选样、特殊选样、分层选样等方法，关注的却是土地分配与生产关系的大问题。（杨雅彬：《近代中国社会学（上）》，中国社会科学出版社2001年版，页246－247）调查中的开阔视野也影响到了陈志潜对“兰安生模式”训练过于精英化的质疑。
有了经济收入与乡医分布的基本数字和比例关系的印象，陈志潜对乡民治疗与经济之间就初步换算出了一幅“数字地图”：定县472村内有220村连巫婆、化符的、打针的，甚至江湖医生都无踪影，一千人里有三百人在病死前，连这种人的照料都没有得到过。每家每年医药用费平均为一元五角有余，一家在定县约有六个人，平均每人每年负担大洋三角，这三角钱完全消费在看旧医买药上面。以定县四十万人计算，每年无形中消耗医药费约十二万。（陈志潜：“请医药卫生技术人员下乡”，《民间》半月刊第一卷第七期，1934年，页1－6）陈志潜从当时现状估计，深知新医若能分得旧医四千年历史基础上三分之一的价值已很不容易，如果换算成农村卫生行政费，至多只能以获得每家担负大洋五角为准，才能在乡民选择新旧医时，从经济权衡上不输给旧医。（陈志潜：《定县社会改造事业中之保健制度》，中华平民教育促进会，民23年9月版，页5－6）
这幅“数字地图”显然与兰安生的那幅有了很大差异，兰安生在做生命统计时以协和医院的资金注入为依托，多动员医疗专家，不计成本投入地制作出一种几近纯粹的医疗化数字地图，这幅地图呈现出一幅城区民众的生命曲线，却难以窥见这曲线发生的社会场景。
陈志潜则一开始就以乡民经济收入的能力为参考计算单位，因为“农民经济既然如此困难，一切卫生设施，当然不得超过农民担负能力，因此定县卫生工作试验，遂以调查农民每年负担医药费用为起点”。（同上，页5）
一切彷佛都必须经过成本核算，甚至协和公卫系的镇院法宝“生命统计”也被陈志潜认为因需要设立特别组织以资调查，显得过于耗费，不适合于乡村社会，而且“生命统计”的调查范围过于狭窄，往往不能顾及社会疾病状态。以此为由，陈志潜对“生命统计”的程序进行了简化改造，乡村民众生活富有自己的时间节奏，所以在定县，“生命统计”的专业性被大大降低，利用短期卫生调查、门诊记录与学生身体检查，也能达到近似城里的效果。特别是在夏季农忙期间，农人无暇参与卫生工作时，简化社会健康调查，可节省经费，记录每月分析一次，半年以后，也可略知地方最普通疾病的分布状态。
一切从乡民是否能够负担的经济核算出发，使陈志潜在定县实验中不断大胆修正着正规学院教育中法定形成的“专家论”观点。断言“乡村卫生工作，在今日中国情形下，绝不能过于依靠专家。”（页9）因为中国社会组织，特别在农村内，非常简单，一切事业都以普通常识为指南。工作人员之分工合作，若发达过高，则不免为经济所限。
（30年代中国农村的这一经济贫困的背景，Scott也有注意。他的道义经济针对的正是这种生存线上下的“临界”状态。）
三级保健：“在地化”训练的探索
“我个人以为普通生命统计，绝非中国今日乡村里认识卫生问题之方法”，陈志潜的这个“反专家论”直接把保健成本的核算与乡民的承受能力挂钩，就直接排除了“兰安生模式”所倡导的三级保健系统原封不动地移植到定县的可能性。兰安生在北京城内的三级保健设计，虽然成功地使西医的卫生行政渗透进了胡同这样普通居民的聚居地，保健组织在城里被细胞化了，但保健细胞化的主体仍是经多年训练的专业人士。受着雄厚资金的支持，并有近水楼台地过度依赖协和医学院之嫌。
因此，定县三级医疗保健人员训练的“在地化”，就成为区别于兰安生城市卫生体制的关键环节。和兰安生的三级保健系统在外形上有些相似，比如在结构上也分三级，按区域范围分设保健员、保健所和保健院。分别对应于乡村的区、乡、村的行政结构，这是一个按更为复杂的乡村地理形态特意设计的。中国农村的区以下依次分为乡、村。乡由40－100个村组成，只有少数居民住在区或集镇上，大多数居民住在村子里，村子与区中心彼此的联系非常薄弱，旅行困难，道路稀少，主要靠骡马车穿梭运输。在这种情况下，若象在城市中使用以医院或门诊部为中心的保健体制没有什么可取之处，基本的视觉经验也证明了这判断的正确性。一所（？）控制区域中人群的活动半径，显然要远小于定县民众的范围，特别是与细胞化的村庄相比。随着地理活动半径的不断增大，若以诊所和医院中的专家为核心布置保健网，势必其下乡的频率和时间会成反比例地急剧减少。不仅从空间成本上不合算，而且还要考虑“专家”奔波的主观心理承受度。他们大多愿意呆在乡镇的中心。
所以村级保健员在本地村民中直接筛选就成为“反专家化”策略成败的焦点。陈志潜后来解释使用村民的好处时说：作为初级卫生工作者，他们缺乏高级卫生技术知识，他们土生土长并易于生根于当地。而一个外来者习惯于舒适且少隔阂的环境，而不愿意长期过艰苦的乡村生活。本地村民则习惯于当地的情况，通过亲属关系与其他纽带被限制在他们的社会。被同胞村民信赖的村民们比须花费宝贵时间来显示其可靠性的外来者更为有利。（陈志潜，页87－88）
具体到每村一位的保健员，他会管理一个价值三元，内置十二种常见药品的小药箱，他的能力只懂得这十二种药品得（的）用法，兼种牛痘及担任一村生命统计得工作。他得活动范围半径（去掉“半径”，），只限于本村庄，由本村平校毕业生担任，他不支薪水不取药费，他所不能解决得（的）病人，转而介绍给保健所。到1935年，已有五十多个村庄设立了保健员。
（保健院和保健所是什么关系，没有交代）保健院设立于一万五千人口二十个村庄的中心位置，有一名医生加一名助手及一名护士，处理区内各村保健员不能解决得医药保健事务。如逐日治疗，预防注射，卫生教育，监督保健员。（廖泰初：《定县得实验－一个历史发展得研究分析》，燕大研究院教育学系毕业论文，民24年5月，页221）
保健院相当于平民医院，拥有简单便宜得医疗设备。可是它不管门诊，专收住院病人，因为门诊完全由各区保健所担负了起来。其管辖区域大概为一百个村庄。（孔雪雄编著：《中国今日之乡村运动》，中山文化教育馆发行，1934年，页89）据统计，保健院每年得花费不过四万元，比旧式医药在质量方面都要好几倍，所用得钱不过旧有三分之一。每人每年只须担负大洋一毛，每县就可得到这样得设备。（陈志潜：“请医药卫生技术人员下乡”，页1－6）
这套三级保健制度的全部用费当然也是经过精密计算过的，最底层的保健员除帮助修理水井，统计全村生死数目外，每年平均可种牛痘一百人，可施治疗一千次左右。这些活动得全部费用只有十五元，平均每次种痘或治疗，仅合大洋一分左右。
第二级得保健所每年可治疗新旧病人五千人左右，与小学生纠正痧眼头癣等缺点（？）约五千次。夏季霍乱注射一千人左右此外还举办卫生演讲，听众达一万人以上，而每年经费不过一千四百元。平摊到每项工作之中，所费不过大洋五分左右。
最高一级得保健院除供给医师与护士训练材料外，每年可治疗住院病人六百人，可行大小手术约千次，检查痰血等物八千件，可按时供给保健所应用物品及教育工具，每年约用样一万四千元。如果拿出一半经费作医院住院病人之用，则六百病人每年约用洋七千元左右，平均每住院病人在院约住十日，即每日每个病人用费约值洋一元。（陈志潜：《定县社会改造事业中之保健制度》，页30－32）
所谓三级保健体系得真正“在地化”是以精确得成本核算为基础的，其基本假设是使用“本村人”，不但使之能够迅速获取信任，较易融入一种社会氛围之内，让村民自然接受西医得治疗办法，而且无形中动用了伦理网络制约着保健员自身提出更多的经济要求，实际上在乡情乡音的包围下，他们是不好意思提出报酬要求的。
不过，建立在道德自觉基础上的“本地化”（还是“在地化”，与上面统一）策略，还是遭到了不少批评。当时的一份报告就指出，只要保健员不能通过薪酬的杠杆发展为一种职业，就永远会象是时间短暂的“救济”行为。“没有报酬的事业，是不能继续长久，有保健员的训练，而不能成为职业，有产婆的训练，亦不能成为职业，平教会之事业，不是救济，保健员和产婆，亦不能只是救济”。（廖泰初，页221）
为了节省成本和达到速效的目的，保健员只受两个星期的速成西医训练，当时考察过定县医疗体制的人均觉得无论地方经济多么需要节省经费，也无论是对保健员的要求低到只需处理最简单的疾病种类，两个星期的训练都是不够的。也许是受定县训练保健员模式的影响，并试图对其中的不足予以修正，自民国23年（1934年）开始的邹平实验区卫生院工作中对“卫生助理员”的训练也强调“在地性”，计划以卫生助理员为推行乡村卫生的主要干部。换句话说，就是卫生所内一切事务由卫生助理员负责而不置医师。医疗设计也颇有定县模式的味道，如讲究“一切要经济化”，“能使卫生事业充分本地化”，“须明瞭当地社会情形。”又特意突出“卫生助理员”的培养应具有更为浓郁的乡村特色。如强调“在乡村用俭而苦”的方法训练。“受训人员最好用本地人”，“课程不求深奥，只求简明适用”。唯独在训练时间上与“定县模式”有了相当大的差别，规定的是：“训练时间为一年，以能明瞭基本卫生知识为限。”（李玉仁：“邹平县政建设实验区卫生院工作报告”，参见《乡村建设旬刊》第四卷，第十二期）
另一个缺陷也被人们注意到了，陈志潜总是以为只要压低成本，通过精确的经济核算为杠杆，西医在民间社会与中医，巫医就可放手一搏，即使无法全面击败它们，也会分得相当可观的地盘。而没有考虑到乡民信仰中医的复杂文化与心理因素。李景汉民国17年调查定县东亭乡村社会区内62村的医生数字时发现，区内共有90个医生，平均116家有1个医生。这90个医生中，旧式中医占到85人，西医只有3人，还有2名属于“巫医”。（李景汉：《定县社会概况调查》，页294－295）
可是晏阳初在民国23年9月10日的平教会例会上发表演讲时，却认为研究中医，等于是整理国故，在乡村没有意义。从此在定县医疗的多种变革条目中，就彻底失去了“中医”的影子。当时人就有一个切中肯綮的评论：“中国药科和旧医在乡间早已占有重要的势力，我们一方面自然尽力介绍科学的医学，然而中医是否有可取的地方，平教会正得着研究得机会，可是平教会不这样办，不就地利用中医，训练中医，计划科学化中医，根本不给他任何得地位。假如在中医得研究上得到成绩，推行起来必较容易。”（廖泰初，页221）
“定县实验”对中医的忽视和排拒使得保健员得“在地化”程度变得十分有限，中医在民间有着数千年得影响力，而且往往与仙方、偏方、炉方及草医用药有交叉共容的方面。乡村固然有些“儒医”或“世医”看病要价过高，但大多数中医用药与日常生活的感知联系在一起，介绍偏方的人不要你的诊治费，药科也多是便宜省事，本村就可以找到，如流行得畺和糖水发汗，大烟治痢疾。花椒水洗痰之类。在普通乡间得动植物中，能抽取得这些药料，成本自然降低。（廖泰初：《一个城郊得村落社区》，首都图书馆藏铅印本，无出版年代，页74）二十世纪六十年代的“赤脚医生”制度，就在吸收定县速成训练经验的基础上，更包容了中医系统，其“在地化”的程度得以大大提高。
“巫”与“医”的现代之争：一个乡村医生的生活史
（人们的选择是讲究质/价比的，所谓质，即是效力。这是理性选择。）
“巫”还是“医”：经济的考量
就在陈志潜坐着骡车颠簸着进入定县县城后不久，燕京大学在清河镇也办起了实验区，他们设想的是附近村民尽可能多地到实验区办的医院治疗，实验区下设的卫生部门也经常派遣巡回医疗队到各村宣传西医的好处。北京西郊海淀镇北的前八家村也被划进了实验区实施卫生改革的辐射管辖范围。（中间插入这一句，“他们”就与前面相隔太远）可他们心里很清楚，要想和村里的“巫医”们抗衡，真是谈何容易。
当穿着“白大褂”的卫生人员刚一进村时，这批在村民眼中的陌生人发现自己立刻变成了“不可接触者”，白色幽灵的记忆好像仍暗地里起着作用，村民们虽说不上仇视，却也似乎懒得搭理他们，“白大褂”们只好想办法结识村中的熟人，通过他们作中介，使自己在村民面前变得可亲近一些。幸运的是，这个人选不太费劲就被找到了，徐志明是前八家村一所由私塾改为小学的校长。属于科举瓦解后受过新教育的新型“士绅阶级”，又是所辖附近各村第十五保的副保长。有了教育与政治这两种难得的身份，自然成为实验区努力联络的对象，以作为进入村庄的枢纽。果不其然，经过与徐志明的积极联络，情况大大有所改善，实验区首先以教育为突破口，在前八家村办起了一所幼稚园，同时增加小学六年级，成为完全小学，使新型学制体制趋于完整。有了这顶保护伞，不久之后，实验区开始在村内延寿寺搭台演讲，进行助产保婴的宣传，并举办了卫生图画展览。（这跟传教士的作法似乎很相似）村里出现了病人，也开始劝戒（劝诫）他们到清河实验区的附属医院治疗，许诺免收费用。就是在耳濡目染的频繁接触中，徐志明对卫生与疾病的关系及讲究卫生的重要性